ŽÁDOST O VYDÁNÍ NÁHRADNÍHO ZÁPISOVÉHO LÍSTKU
KE VZDĚLÁVÁNÍ VE STŘEDNÍ ŠKOLE (KONZERVATOŘI)
-	zápisový lístek neodevzdávají uchazeči o nástavbové studium a uchazeči o studium v jiné formě vzdělávání (večerní, dálkové, distanční, kombinované)

Z důvodu ztráty (zničení)* zápisového lístku žádám o vydání náhradního zápisového lístku 
pro školní rok ………………………
Jméno a příjmení uchazeče: ………………………………………………………………………
Datum a místo narození uchazeče: ……………………………………………………………….
Adresa trvalého pobytu uchazeče (u cizinců adresa místa pobytu):
……………………………………………………………………………………………………..
Stát: ………………………………………………………………………………………………..
Kontakt **): (e-mail nebo telefon)……………………………………………………………………
Adresa pro doručování (pokud se liší od adresy trvalého pobytu)
……………………………………………………………………………………………………..
Jméno a příjmení zákonného zástupce nezletilého uchazeče 
……………………………………………………………………………………………………..

Datum:	 		……………………………..
Podpis uchazeče: 	……………………………...
Podpis zákonného zástupce nezletilého uchazeče:	………………………………………

*) nehodící se škrtněte
**) nepovinný údaj

Čestné prohlášení

Já, níže podepsaný(á) ……….……………………………..…*), nar. …………….., 
bytem …………………………………………………………..…………………..……….., 
čestně prohlašuji, že jsem původní zápisový lístek ke vzdělávání ve střední škole vydaný na jméno ……………………………………………………………………………………..…., 
datum a místo narození…….…………………………………………….……..…………………,
adresa trvalého pobytu…..……………………….………………………………………………..
dosud neuplatnil(a) a neuplatním ve střední škole.
Údaje v tomto čestném prohlášení jsou pravdivé a úplné. 

Současně prohlašuji, že jsem si vědom(a) právních následků nepravdivého čestného prohlášení (přestupek podle § 21 odst. 1 písm. g) zákona o přestupcích).

Podpis uchazeče: ………………………….

Podpis zákonného zástupce nezletilého uchazeče: …………………..……………

V ……………………………………………...… dne ………………………….

*) zletilý uchazeč nebo zákonný zástupce nezletilého uchazeče